In die periode van snelle economische groei steeg de levensverwachting bij mannen met 2,6 jaar en bij vrouwen met 3,0 jaar. Maar anderzijds veroorzaken milieurisico’s jaarlijks 2,4 miljoen voortijdige overlijdens door kanker en allerlei ziekten en letsels. Ook stellen de onderzoekers een verschuiving vast in de risicofactoren vanuit het milieu op de gezondheid.
Grote vooruitgang werd geboekt op het vlak van ‘traditionele’ risicofactoren, zoals vervuild drinkwater. Toegang van de bevolking tot zuiver leidingwater steeg van 30 % in 1985 naar 77 % in 2007. Ondanks de sterke toename van de stedelijke bevolking werd leidingwater zelfs voor 94 % van de stadsbewoners beschikbaar. De zes belangrijkste watergerelateerde infectieziekten daalden de voorbije 20 jaar continu. In 2008 bedroeg het aantal nieuwe gevallen van cholera, dysenterie, tyfus en paratyfus 25 per 100.000 inwoners, met 63 gerapporteerde sterfgevallen. In 1985 was dat nog 319 per 100.000, met 2610 doden. 

Nog een traditioneel risico is de luchtvervuiling binnenshuis, door verwarming met steenkool of hout. Rook in huis kan sterk verminderd worden door de kachel van een schoorsteen te voorzien. In de provincie Yunnan leidde die verbetering tot een halvering van het risico op longkanker en chronische bronchitis (COPD). Ondanks een nationaal programma in de jaren ‘80 met verspreiding van 180 miljoen kwaliteitskachels blijft de aanpak van deze binnenhuisvervuiling een topprioriteit voor de volksgezondheid.  

‘Moderne’ risicofactoren zijn verbonden met industrialisatie en verstedelijking. De voorbije 20 jaar van economische groei waren gekenmerkt door ongereglementeerde en toenemende industriële vervuiling en door overmatig gebruik van meststoffen en pesticiden in de landbouw. Zo is de buitenlucht erg vervuild door het massale gebruik van steenkool in de industrie. Zo’n 70% van de elektriciteitsproductie komt uit steenkoolcentrales, meestal met hoge zwavelconcentraties. Dat veroorzaakt zure regen en zwavelsmog, zoals we die kenden in het begin van de 20^e eeuw in alle grote industriële centra ter wereld, onder meer in de Maasvallei in België. In 2000 veroorzaakte vervuiling van de buitenlucht 470.000 voortijdige overlijdens in China. De economische kost van sterfte en ziekte door vervuilde buitenlucht in een modale Chinese stad bedroeg in 2000 rond de 10 % van het bruto binnenlands product van die stad.

Een groot aantal meren en grote rivieren is ernstig vervuild door de industriële lozing van allerlei chemische stoffen. Slechts de helft van de 200 grootste rivieren en een kwart van de 28 grootste meren kunnen na waterzuivering drinkwater leveren. Meer dan 300 miljoen inwoners gebruiken onzuivere bronnen van drinkwater. Men schat dat 11 % van de gevallen van maagdarmkanker is toe te schrijven aan chemische vervuiling van drinkwater. De ziekten veroorzaakt door bacteriële en industriële vervuiling kosten China 2 % van het nationaal bruto binnenlands product. De watervervuiling is vooral ernstig op het platteland en grote investeringen zijn in zicht: de regering wil in landelijke gebieden 65 % waterzuivering realiseren tegen eind 2010.

 Nieuw opkomende risicofactoren zijn verbonden met de wereldwijde klimaatverandering: minder regen in het al droge noorden en westen, overstromingen in het zuiden, wegsmelten van de gletsjers die een groot deel van het land voorzien van water. Door de opwarming van de aarde neemt het aantal ziektekiemen en hun verspreiding toe en het stimuleert ook de groei van toxische algen.

China erkent de noodzaak om zijn milieu te verbeteren. In het 11^e vijfjarenplan verschuift de ontwikkelingsstrategie van economische ontwikkeling naar aandacht voor het milieubehoud. En de regering herhaalde, tijdens de milieuconferentie van Kopenhagen, zijn engagement om de eigen uitstoot van broeikasgassen te verminderen. China kiest voor een technische benadering om de kwaliteit van het leefmilieu te verbeteren. Voor een schoon en efficiënt transport wordt het grootste netwerk van hogesnelheidstreinen ter wereld ontwikkeld. Ook legt men zeer strenge regelgeving voor allerlei brandstoffen op. Er wordt gewerkt aan een ambitieus programma voor hernieuwbare energie voor minstens 15 % van alle elektriciteit tegen 2020. Een netwerk voor de bewaking van de waterkwaliteit werd in 2007 op poten gezet in 5 provincies en de grote steden Beijing en Shanghai. Het Ministerie van Gezondheid plant de uitbreiding van dit kwaliteitsprogramma op nationaal niveau, wat de veiligheid van het drinkwater snel kan verbeteren. 

De onderzoekers bepleiten een sterker accent op dwingende regelgeving – inclusief zware geldboetes en gerechtelijke straffen- en op objectieve evaluatiesystemen om het succes van specifieke regelgeving na te gaan. Succesvolle maatregelen rond milieurisico’s moeten dienen als basis voor verandering: zo leveren de maatregelen voor een betere luchtkwaliteit tijdens de Olympische Spelen in Beijing sterke en rechtstreekse evidentie van onmiddellijke én lange termijn gezondheidswinst.

 (1) Zhang J, Mauzerall DL, Zhu T, et al. Environmental Health in China: progress towards clean air and safe water. Lancet 2010;375:1110-19.

 Nota:

De auteurs danken ‘The Chinese Medical Board’, een Amerikaanse privéstichting, voor de hulp bij de opmaak van dit artikel. Meer info: www.chinamedicalboard.org

 In het kader van de economische hervormingen van de jaren ‘80 ontstond er in de gezondheidszorg een ‘prestatiegeneeskunde’ met betaling van de arts per geleverde prestatie en een ‘nieuw prijsmechanisme’ met overwaardering van medicatie en hoogtechnologische onderzoeken en onderwaardering van eerstelijnsbasiszorg. Gevolg: individuele zorgverleners schreven te veel diagnostische onderzoeken en medicatie voor en ziekenhuizen voerden onderling concurrentie via introductie van hoogtechnologische diensten en dure medicatie om hun winstmarge te vergroten. Resultaat: zorgkosten stegen snel en gezondheidszorg werd onbetaalbaar voor vele mensen.

 Zo stegen op nationaal niveau de uitgaven voor gezondheidszorg de voorbije 20 jaar met 16 % per jaar, dus 7 % sneller dan het BBP (Bruto Binnenlands Product). De ingezette middelen leverden een pover resultaat, wat niet alleen verspillend is maar ook schadelijk voor patiënten.  

De Chinese regering beloofde in 2009 een nieuwe hervorming, met een kapitaalinjectie van 850 miljard RMB de volgende 3 jaar, om te komen tot een universele en betaalbare basisgezondheidszorg voor alle 1,3 miljard Chinezen. Maar de Chinese overheid besefte dat grote extra investeringen in gezondheidszorg alléén niet zouden leiden tot toegankelijke, betaalbare en kwaliteitsvolle zorg voor de bevolking, maar dat daarvoor ook een herschikking van het vergoedingssysteem in de zorgsector nodig was. De kernvraag was daarbij: “Hoe kan de overheid ziekenhuizen en artsen stimuleren om geneeskunde te beoefenen met als hoofdbekommernis het welzijn van de patiënten?”.

Om het antwoord te vinden heeft men gekozen voor een strategie van experimentele veranderingen, waarbij men voortbouwt op leerpunten uit bekende internationale experimenten rond beloningssystemen. Meer zorgkwaliteit en efficiëntie wil men bereiken door de heroriëntering van de premies voor artsen naar ziektepreventie en basiszorg en door de invoering van zorgprotocollen in ziekenhuizen. De centrale overheid moedigde lokale besturen aan om zelf experimenten te ontwikkelen met eigen beloningsmodellen. De onderzoekers stelden vast dat in veel van die nieuwe experimenten 3 gezamenlijke streefdoelen zitten. Ten eerste: de overstap van prestatiegeneeskunde naar globale en prospectieve vergoedingen mét bijkomende stimuli, zoals een extra vergoeding bij het halen van afgesproken zorgdoelen (‘pay for performance’). Ten tweede: de afbouw van de (sinds de jaren ‘80 ingebakken) gewoonte van overdreven voorschrijven van allerlei medicatie en onderzoeken, vaak met negatieve langetermijneffecten zoals toenemende resistentie tegen antibiotica. Ten derde: de klemtoon leggen op preventie en eerstelijnszorg bij de aanpak van chronische ziekten, zoals diabetes, kanker en hart- en vaatziekten.  

Hoewel veel experimenten nog nieuw zijn, suggereren de eerste bevindingen dat hierdoor kostenbesparingen mogelijk zijn. Gezien deze experimenten echter niet wetenschappelijk onderbouwd werden, ontbreekt grotendeels de bewezen evidentie over het effect op zorgkwaliteit en gezondheidswinst. De onderzoekers besluiten dan ook dat China nood heeft aan een objectieve ‘evidence-based’ evaluatie van de uitgevoerde experimenten, met focus op kwaliteit en gezondheidswinst, vooraleer conclusies te trekken over welke beloningsmodellen men het beste kan kiezen.

(1) Yip WC, Hsiao W et al. Realignement of incentives for health-care providers in China. Lancet 2010;375:1120-30.

Tuberculosebestrijding blijft nodig

Deze maand loopt een Tuberculose Controleproject af dat in 2002 samen met de WHO opgestart werd. Aanvankelijk in 16 proefprovincies en intussen veralgemeend. Onder dit project worden mogelijke zieken gratis gecontroleerd en gratis behandeld; ze krijgen ook hun verplaatsingsonkosten terugbetaald. Men past daarbij het DOTS system toe, d.w.z. de behandelende geneesheer controleert nauwgezet dat de patient de noodzakelijke geneesmiddelen correct inneemt tot het succesvolle einde van de behandeling. De artsen krijgen daarvoor een forfaitaire vergoeding per patient plus een kleine premie per opgespoorde patient.

Tuberculose is de gevaarlijkste besmettelijke ziekte in China. Toen in de jaren 50-60 de gezondheidszorg uitgebouwd werd, werden andere klassieke besmettelijke doders zo goed als uitgeroeid; ook TBC , toen vooral een stadsziekte, werd bestreden, maar kon zich op het platteland handhaven. Na de hervormingen van 1978 werd de gezondheidszorg voor arme plattelandsbewoners moeilijk betaalbaar en nam TBC terug toe. In 2009 waren er 1,3 miljoen nieuwe gevallen, 160.000 overlijdens en een totaal van 4,5 miljoen patienten; alleen India heeft er meer. TBC is een typische armenziekte geworden.

 Onder het huidige bestrijdingsproject werden 670 miljoen mensen gescreend, in acht jaar warden 770.000 dodelijke slachtoffers en 20 miljoen zieken werden voorkomen. De besturen van alle niveaus samen hebben 147 miljoen euro in het project gestopt. De Wereldbank gaf een lening en het Verenigd koninkrijk betaalde de interest daarop. Toch was er nog geld tekort, zowel op overheidsniveau als bij de individuele patienten. Een patient moet gemiddeld toch nog 200 euro uit eigen zak betalen, voor bijkomende testen (zoals levertesten) en voor geneesmiddelen die neveneffecten bestrijden. De WHO waarschuwt dat dit kan leiden tot het onderbreken van de behandeling door de patient, waarbij de kans op mutatie van het virus naar een resistente versie bestaat. Resistente TBC is meer besmettelijk, dodelijker en moeilijker te behandelen; de behandeling ervan duurt 7-8 jaar en kost 5.000 euros per zieke. China telt het grootste aantal slachtoffers van resistente TBC.
Om het huidige project te verlengen zal 200 miljoen euro nodig zijn, alleen al voor de oorpsronkelijke 16 provincies.

Ook de Damiaanaktie is als ngo actief in de bestrijding van TBC in China; ze geven vooral steun aan opleiding en concentreren zich op dorpen van  minderheden in Tibet, Binnnen-Mongolië, Qinghai, Guizhou en Ningxia, een zone met 70 miljoen inwoners. In 2007 behandelden ze 77.000.Chinese TBC-lijders. In hun bilan over dat jaar stippen ze als grootste problem aan dat the DOTS system in de practijk niet altijd werkt.

Bronnen: Xinhua; website Damiaanactie; J. Bannister, ‘China’s Changing Population’ 

Opgang in China van EBM, een geneeskunde op basis van wetenschappelijk bewijs

Li Youping, directrice van China Cochrane stichting

EBM (evidence-based medecine) werd in 1996 gedefinieerd als de geneeskunde die een behandeling kiest op basis van de inbreng van arts, wetenschap en patiënt. EBM is de integratie van de praktijkervaring van de individuele arts met de best beschikbare wetenschappelijke evidentie én met de waarden en verwachtingen van de patiënt.(1) In België wordt EBM naar zorgverleners en patiënten gepromoot door CEBAM, het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine, als onderdeel van het wereldwijde EBM-netwerk van de Cochrane Collaboration.(2) 

Op 13 februari 2010 verscheen in het wetenschappelijke tijdschrift The Lancet onderstaande commentaar over EBM in China.(3)   

In China raakte EBM snel bekend, niet alleen bij artsen maar ook bij verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers. Er werden EBM-organisaties en –tijdschriften opgericht. EBM vormt een verplicht onderdeel in de medische opleiding en navorming aan alle universiteiten. Ook in de traditionele Chinese geneeskunde vond EBM ingang. In 2007 werd het Chinese register van klinische studies opgericht (4) en het aantal geregistreerde klinische studies stijgt snel. 

Toch roept de ontwikkeling van EBM in China een aantal bezorgdheden op. Ten eerste is de toegang tot wetenschappelijke evidentie niet in alle Chinese regio’s gelijk. Dokters in afgelegen landelijke gebieden en met een beperkte kennis van het Engels raken moeilijker aan de wetenschappelijke literatuur dan in grootsteden als Beijing en Shanghai. Ten tweede komt de meeste wetenschappelijke evidentie op wereldvlak niet uit China. Zelden worden onderzoeksresultaten uit China meegenomen in wetenschappelijke overzichtsartikels en medische aanbevelingen. Ten derde worden klinische studies in China meestal gesponsord door farmaceutische bedrijven. Dergelijk onderzoeksresultaten zijn vaker in het voordeel van het geneesmiddel van het sponsorende bedrijf en zijn onderhevig aan vertekening: enkel gunstige resultaten worden gepubliceerd, de andere niet. Tenslotte blijft de werkzaamheid van de meeste traditionele geneeswijzen onzeker, gezien de lage methodologische kwaliteit van de klinische studies en het selectief publiceren van positieve resultaten. 

Het commentaar besluit dat de Chinese overheid het klinisch onderzoek meer zou kunnen ondersteunen. Ondermeer door de toekenning van onderzoeksfondsen aan artsen, de oprichting van klinische gegevensbanken en de financiële steun aan universiteiten in afgelegen streken om wetenschappelijke literatuur aan te schaffen. 

(1)     Evidence Based Medicine (EBM) is the integration of individual clinical expertise with the best available external evidence and patient’s values and expectations. Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71-72.
(2)     Cebam website: www.cebam.be
(3)     Bron: Jiyao Wang.Evidence-based medicine in China, Lancet 2010;375:532-533.
(4)     The Chinese Clinical Trial Register. www.chictr.org 
Jiyao Wang, Department of Internal Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China, Wang.jiyao@zs-hospital.sh.cn

Decreet voor doordachte prijsvorming in medische sector. 

Regering buigt zich over hospitalen

Op 9 november 2009 kondigde de Chinese regering een decreet af dat een meer rationele prijsvorming in de medische sector beoogt.

Het vorige prijsmechanisme leidde ertoe dat gewetenloze medische bedrijven en ambtenaren de gezondheidszorg plunderden. Resultaat: peperdure medicatie en medische hulpmiddelen, hoge kosten voor patiënten en lage lonen voor artsen en verpleegkundigen. Zo bedroeg de totale kostprijs van een chirurgische behandeling voor een hersentumor 5500 US dollar. Van dit bedrag ging slechts 10% naar de eigenlijke ingreep door de chirurg en amper 6% naar verpleegkundige zorg, terwijl de kosten voor medicatie en hulpmiddelen 68% opslorpten. 

Het nieuwe decreet buigt dit om en wil de prijs van medische zorgverlening correct verhogen terwijl de kost van medicatie en medische goederen strikter aan banden wordt gelegd. 

Bron: Heng Zhang. China’s irrational medical princing scheme, Lancet 2010;375:726.
Heng Zhang, Department of Neurosurgery, West China Hospital, West China Medical School, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, China,  Zhengheng.cn@gmail.com

De kwalen waaraan het Chinese gezondheidssysteem leidt zijn bekend. Na het ontbinden van de communes raakte het ruraal gezondheidssysteem in verval. In de steden wenden bewoners zich bij gebrek aan de huisarts, naar gespecialiseerde ziekenhuizen in plaats van naar wijkgezondheidscentra. In de ziekenhuizen betalen rijken even weinig als de armen voor de raadpleging en de hospitalen schrijven dure geneesmiddelen voor om uit de kosten te komen. Om dit laatste euvel te verhelpen besliste de regering vorig jaar dat de gezondheidsinstellingen bij de meest frequente ziekten een lijst van een 307 geneesmiddelen moeten hanteren. 30 % van de openbare gezondheidsinstellingen in alle provincies worden verwacht dit systeem deze maand toe te passen. Nu brengen 18.000 gezondheidsinstellingen het systeem in de praktijk in 1020 kantons, maar de bedoeling is om tegen eind van dit jaar de dekking tot 60 % van de hospitalen uit te breiden aldus het Ministerie van Volksgezondheid. Van officiële zijde wordt beweerd dat in het kanton Ningxiang in de provincie Hunan de uitgaven aan ziekenhuis-geneesmiddelen en hospitalisatie het afgelopen jaar door deze hervorming respectievelijk daalde met 57 % en 29 %. Hoe dan ook het succes van deze lijst kan maar slagen als de ziekenhuizen zelf over voldoende financiële armslag beschikken.

De werking van de ziekenhuizen moet daarvoor zelf hervormd en daarmee werd reeds begonnen in 16 pilootsteden waarvan zes in het oosten, vier in het westen en 6 in Centraal-China. China heeft echter 14.000 openbare ziekenhuizen. In de ziekenhuizen waarin de hervormingen worden uitgetest, moet een coördinatiemechanisme worden uitgebouwd tussen de grote openbare ziekenhuizen en de eerstelijns-gezondheidscentra per wijk die eerder aan preventie doen. Voorts moet de werking van de ziekenhuizen worden gescheiden van de supervisie er van. Van de instellingen wordt verwacht dat ze de gezondheid van de patiënt centraal stellen en gradueel minder rekenen op het voorschrijfgedrag om aan inkomsten te komen, maar meer een beroep doen op overheidstoelagen en kosten bij het verlenen van medische diensten.

Het ministerie van Volksgezondheid maakte deze week nog bekend dat ze de hervormingen in de gezondheidszorg zal betoelagen met 37 miljard yuan dit jaar: 22 miljard gaat naar het nieuw type van ruraal coöperatief gezondheidssysteem, 3,7 miljard naar de betoelaging van de ziekteverzekering bij de stedelijken, 3,2 miljard yuan gaat naar medische hulp (EHBO in stad en te lande) en tenslotte 8,3 miljard naar de basis openbare gezondheidsdiensten.

Zie ook discussie uitzending Dialogue over hervorming gezondheidszorg

reddingsploeg voor een mijn (foto Xinhua)

Er wordt gewerkt aan een ‘reddingscapsule’ voor mijnwerkers. Diep in de ondergrond wil men kamers gaan installeren waar mijnwerkers zichzelf in veiligheid kunnen brengen. Daar kunnen ze ademen en voedsel vinden na een instorting of een explosie.

Zhao Tiechui, een topambtenaar van de Staatsdienst voor de Veiligheid op het werk en in de kolenmijnen, heeft de eerste proefprojecten met deze voorziening aangekondigd. De eerste capsules zullen dit jaar worden aangebracht in de mijnschachten zelf. Zodra ze ontwikkeld zijn, komen er technisch meer gesofistikeerde en verplaatsbare reddingskamers. China heeft zich laten inspireren door een voorziening die al in buitenlandse mijnen bestaat, in Zuid-Afrika, Canada en Australië met name. In die landen is Zhao Techui informatie gaan inwinnen. De kolenlagen in Chinese mijnen liggen echter een stuk dieper, gemiddeld 456 m met als diepste 1365 m (ter vergelijking: in Zuid Afrika stopt het graven op 350 m). Dat maakt de kans op dodelijke ongelukken groter en de bouw van aangepaste veiligheidsvoorzieningen des te dringender.

Zhao Tiechui zei ook dat de veiligheid in de mijnen vorig jaar weer wat is verbeterd. Het aantal doden per miljoen ton kolen daalde van 1,18 in 2008 naar 0,89 in 2009. De provincie Binnen-Mongolië (Noordoost-China) kreeg felicitaties omdat, dankzij de investeringen in veiligheid daar, de verhouding tussen het aantal doden en de hoeveelheid productie was teruggebracht tot 0,05. Binnen-Mongolië is nu, voor Shanxi, de provincie waar de steenkoolproductie het grootst is.

In totaal verongelukten volgens officiële cijfers 2631 mijnwerkers, 18 % minder dan het jaar tevoren. Er waren 1616 ongelukken, een daling van 17 %. In Heilongjiang (ook Noordoost-China) gebeurde de ramp waarbij het meeste slachtoffers vielen, 108 doden in november 2009.

China, dat zijn energie nog altijd voor een groot deel uit steenkool moet halen, is gedwongen om de productie elk jaar weer op te drijven. Vorig jaar werd er 2,95 miljard ton geproduceerd en dat wordt dit jaar nog meer. Er is dus veel werk aan de winkel voor de mensen van de veiligheid op het werk, die al vele jaren een hardnekkige strijd voeren om de veiligheidssituatie in de Chinese mijnen op een aanvaardbaar peil te brengen.Hun diensten hebben 1088 onveilige, kleine mijnen laten sluiten in 2009, en het is de bedoeling om het aantal kleine mijnen te reduceren tot 10.000 tegen december van dit jaar. Zeventig % van de ongevallen zou in die kleine mijnen gebeuren.

Bron China Daily

mijnwerkers China (Xinhua)

1. Opiniestuk “China houdt Europa spiegel voor”

Jonathan Holslag is expert internationale relaties en verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel. “Zelfs vandaag nog lijkt het alsof Europa meent dat het China een lesje moet leren in economische ontwikkeling en politieke hervorming”, stelt Holslag. “Het wordt echter steeds duidelijker dat de rollen omgekeerd zijn.”

Xi Jinping in het museum

Terwijl het Chinese regeringsvliegtuig traag afdaalde door het grijze wolkenpak boven Brussel, moet de Chinese vicepresident Xi Jinping zich vast hebben afgevraagd waarom hij hier zijn tijd komt verdoen. Geen olievoorraden. Geen reserves minerale ertsen. Geen strategisch overleg over economische stabiliteit en evenmin een partner om heikele kwesties zoals Iran of Noord-Korea mee te bespreken. Zelfs geen Europese topontmoeting. Dus wat was de idee van deze trip? Juist, een museumbezoek. Tiens, blijkbaar willen de Belgen ook een handel opzetten in diamant en ze hebben ook een haven. Welke naam moet ik daar onthouden? H-e-r-m-a-n V-a-n R-o-m-p-u-y, de president van België. Dit is hun nationale luchthaven? Die kan vast een goede Chinese aannemer gebruiken.

Moet je die wegen zien, we leggen er op dit moment betere aan in Congo. Hoeveel ministers hebben ze hier om de zaak te runnen? Zestig, is dat dan het fameuze geheim van “goed bestuur” in Europa? Hopen maar dat de keuken hier in orde is.

Een dikke eeuw geleden gingen de Chinezen nog vanzelf op de knieën voor Belgische investeerders die uit waren op de natuurlijke rijkdommen of tegen flinke winsten infrastructuur uit de grond wilden stampen. Zelfs vandaag nog lijkt het alsof Europa meent China een lesje te moeten leren in economische ontwikkeling en politieke hervorming. Het wordt echter steeds duidelijker dat de rollen omgekeerd zijn. Europa is afgegleden in een dramatische perceptiecascade.

Internationale concurrentie
Terwijl de Chinezen aanvankelijk nog de verwachting koesterden dat Europa zich zou positioneren als een centrale speler op het wereldtoneel, blijken zij vandaag nog niet eens de moeite te doen om de Europese Unie te consulteren over belangrijke materie zoals nucleaire proliferatie, de stabiliteit in Afrika of de hervorming van internationale instellingen. Er bestaan diverse officiële dialogen tussen Europa en China, maar het ontbreekt aan inhoud en consensus. De reden daarvoor is niet dat de Volksrepubliek een strategisch partnerschap niet ziet zitten, maar dat Europa zelf niet in staat is een betekenisvolle rol te spelen.

Dan maar mikken op economische samenwerking, meende Brussel. De Europese Unie is de belangrijkste exportmarkt voor China, alsook de belangrijkste bron van technologische expertise. Ook hier slaagt Europa er niet in om potentieel gewicht om te zetten in effectieve invloed. De 27 lidstaten proberen elkaar vliegen af te vangen en zelf zoveel mogelijk te profiteren van de Chinese groei. Terwijl de Europese Commissie de bevoegdheid heeft over handel in goederen, weigeren de 27 aan hetzelfde eind te trekken in onderhandelingen over een nieuwe economische samenwerking met China. De hoofdsteden houden vast aan hun exclusieve bevoegdheden inzake wetenschappelijk onderzoek en investeringen, waardoor Peking zowat een vrijgeleide krijgt om hen tegen elkaar uit te spelen. Europa wordt dus amper beschouwd als één economisch blok, maar nog belangrijker is dat China zich vragen stelt bij de toekomstperspectieven van de Europese economie.

Chinese experts en functionarissen klagen aan dat de EU niet in staat is om de economische crisis aan te pakken en dat ze nalaat te investeren in innovatie. De kenniseconomie komt nauwelijks van de grond doordat kortzichtige politici vasthouden aan werkzekerheid op korte termijn. Als gevolg van het uitblijven van ingrijpende economische hervormingen gaan de Chinezen er steeds meer vanuit dat Europa op termijn geen andere keuze zal hebben dan zich af te schermen van internationale concurrentie.

U meent wellicht dat Europa evenwel een belangrijk voorbeeld blijft inzake sociaal beleid en duurzame ontwikkeling. Onderzoek dat in voorbereiding is bij de Chinese Academie voor Sociale Wetenschappen (CASS) toont echter aan dat Europa onder beleidsmakers steeds minder gewaardeerd wordt voor deze beleidsdomeinen. Een belangrijke verklaring daarvoor is dat steeds meer Chinezen Europa bezoeken en de idealen met de realiteit kunnen vergelijken. Velen onder hen zijn, de Europese kritiek of het Chinese Tibetbeleid indachtig, onthutst over de etnische segregatie en de grootstedelijke verloedering. Experts stellen zich ook de vraag of het Europese sociale model houdbaar is als de economie blijft sputteren. Ding Chun, een gerenommeerde professor uit Shanghai merkte onlangs op dat de cultuur van sociale zekerheid een rem zet op de sociale mobiliteit die nodig is om te hervormen. Meer nog, de welzijnsbeschaving verhindert de Europese bevolking om in te zien dat de bronnen van de welvaart droog staan.

Machtsspel
Voor de Chinezen heeft Europa niet alleen mooie musea, het is op weg om zelf een museum te worden. Europa lijkt dus te worden uitgerangeerd als politieke, economische en normatieve speler, nog voor het machtsspel om de herverkaveling van de internationale order goed en wel begonnen is. Dat wil niet zeggen dat de nieuwe grootmachten zoals China geen interne problemen te wachten staan. Integendeel, China zelf zal uit een ander vaatje moeten gaan tappen, wil het zijn transitie op de rails houden. De economische drijfveren van het Chinese succes zijn onbetrouwbaar en de politieke modernisering slabakt. Het is echter deze onzekerheid die de nieuwe grootmachten zal dwingen om hun belangen zeer daadkrachtig te verdedigen en Europa zou moeten aanzetten om zelf beter te presteren.

2. Reactie van de ministers Lieten en Smet: “Vlaamse China-idolatrie is ongegrond “

Sp.a-ministers Ingrid Lieten, viceminister-president en Vlaams minister van Innovatie, en Pascal Smet, Vlaams minister van Onderwijs, verdedigen Vlaams onderwijs- en innovatiebeleid.

Xi in de Belgische vestiging van GlaxoSmithKline

 Volgens Jonathan Holslags analyse is de democratisering van ons onderwijs een maat voor niets geweest, want het heeft de waarde van het diploma doen afnemen. U mag het ons niet kwalijk nemen dat we menen dat aan die uitlating een elitair luchtje hangt 
België is onvoldoende gewapend om de technologische concurrentieslag met landen binnen en buiten de EU aan te gaan. De huidige politieke generatie heeft zonder meer nagelaten om cruciale economische groeikansen van de komende generaties landgenoten gaaf te houden. In een opmerkelijke opiniebijdrage haalde VUB-onderzoeker Jonathan Holslag vorige week scherp uit naar ’s lands hogeronderwijsbeleid en het beleid onderzoek- en ontwikkeling. Ingrid Lieten en Pascal Smet reageren.

Ons land doet het niet goed op het gebied van innovatie en de kenniseconomie. Zo stelde althans Jonathan Holslag in een opiniestuk in De Morgen. De verdienste van Holslags analyse is dat hij ons bij de les houdt. Maar de VUB-expert vertroebelt het debat meteen door een aantal cijfers te citeren die niet of niet helemaal correct zijn.
 
Bovendien lijkt Holslag te suggereren dat we de innovatieve kracht van Vlaanderen kunnen verhogen door de Chinese of de ruimere Aziatische aanpak te kopiëren. En daar slaat hij de bal helemaal mis. Tot slot lijkt Holslag innovatie gelijk te stellen met technologische vernieuwing, wat ons wat kort door de bocht lijkt te gaan.
 
België investeert 1,8 procent van haar bruto binnenlands product in innovatie, waar Europa een investeringsnorm van 3 procent hanteert, zegt Holslag. Dat klopt. Maar Vlaanderen doet het heel wat beter dan het federale België met 2,03 procent. Daarmee stijgen we uit boven het Euro 27-gemiddelde van 1,77 procent en overklassen we buurlanden als Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Dat het aantal uitgereikte octrooien dramatisch zou gedaald zijn tussen 2002 en 2007 klopt evenmin. De daling in de cijfers is het gevolg van een publicatievertraging en niet van een feitelijke daling van het aantal wetenschappelijke ontdekkingen. Ook de bewering dat het aantal doctoraalstudenten zou dalen, is op los zand gebaseerd. Er zijn immers internationaal geen betrouwbare vergelijkende data beschikbaar.
 
‘Aziatisch wonder’
Waar we het echter veel moeilijker mee hebben, is de idolatrie voor het Aziatische wonder dat uit het opiniestuk blijkt. De vergelijking tussen Europa en Azië, is jammer genoeg louter sloganesk, aangezien we te maken hebben met twee totaal verschillende sociaal-economische én politieke systemen. In een democratie moet innovatie een breed maatschappelijk draagvlak krijgen. De democratische methode om dat te doen, wijkt nogal sterk af van de manier waarop een land als China haar economische sprong kan realiseren. China ontwikkelt zich overigens in een meersporenbeleid waarbij een aantal regionale groeipolen alle middelen krijgt om zich te ontwikkelen, terwijl de overgrote meerderheid van de Chinezen in sterk achtergestelde gebieden leeft.
 
Wij streven in Europa echter naar een evenwichtige groei die verhindert dat er grote sociale ongelijkheden ontstaan. Het Aziatische voorbeeld leert ons ook dat de instroom in het hoger onderwijs – meer bepaald in technische richtingen – anders georganiseerd wordt dan in Europa. In Azië treden overheden, om het eufemistisch uit te drukken, veel dwingender op en ligt het hoger onderwijs in het verlengde van een allesverslindende marktlogica.
 
Ons onderwijs leidt niet uitsluitend naar de markt, maar dient ook algemeen maatschappelijke doelen en wenst daarmee ook het democratische model waar wij voor staan stevig te schragen. Daarom stoort het ons ook zo dat Holslag op een badinerende toon spreekt over al die studenten die zich inzetten in de menswetenschappen en zachtere niet-marktgedreven waarden wegveegt in de vergaarbak die hij “een veredeld Davidsfonds” noemt. Volgens Jonathan Holslags analyse is de democratisering van ons onderwijs bovendien een maat voor niets geweest, want het heeft de waarde van het diploma doen afnemen. U mag het ons niet kwalijk nemen dat we menen dat aan die uitlating een elitair luchtje hangt.
 
Wij beweren dat de democratisering van het hoger onderwijs nog lang niet voltooid is en dat we de komende jaren nog sterk moeten inzetten om de achterstelling van sommige jongeren weg te werken. Als we de zogenaamde war on brains willen winnen, zullen we elk potentieel talent moeten opsporen en maximaal kansen geven, en niet in een hoekje zitten huilen dat het exclusieve karakter van onze diploma’s verwatert.
 
Blijkbaar gaat Jonathan Holslag er ook van uit dat innovatie enkel door technisch opgeleiden kan gerealiseerd worden. Daarmee gaat hij voorbij aan al die innovatieve krachten, gevormd in de menswetenschappen, die zich vandaag in het bedrijfsleven en de overheid inzetten om vernieuwende processen en diensten uit te werken.
 
Vernieuwingsdrang
Een groeiend aantal bedrijven heeft begrepen dat die aanpak werkt én bovendien economische resultaten oplevert. Op vlak van overheidsinnovatie zijn er talloze voorbeelden te vinden van nieuwe methoden om inspraak te organiseren, ideeën te verzamelen en processen te verbeteren die het democratische gehalte van onze samenleving verhogen. Daar kunnen ze in Azië een puntje aan zuigen.
 
Ons innovatiebeleid moet zich in de toekomst richten op speerpuntvorming, de uitbouw van innovatie in domeinen waarin we sterk staan en waarin toekomstpotentieel zit. En we willen innovatie vooral niet beperkt zien tot technologische innovatie, maar het innovatietraject verruimen, zodat vernieuwing zich op alle maatschappelijke terreinen kan doorzetten. Wij hopen vanzelfsprekend op steun vanuit de academische wereld, maar hopen toch om op een meer gedocumenteerde en genuanceerde manier tot oplossingen te komen waar niet enkel onze economie wel bij vaart, maar elke vezel van onze samenleving

3. Reactie van Dirk Nimmegeers

Modernste GSM bij minderheden in Guangxi

In De Gedachte reageren de ministers Lieten en Smet op een stuk van Jonathan Holslag. Zijn bewondering voor China vinden ze ongegrond.
Volgens hen “krijgen in China regionale groeipolen alle middelen … om zich te ontwikkelen, terwijl de overgrote meerderheid van de Chinezen in sterk achtergestelde gebieden leeft.”
De hervormingen zijn in 1978 inderdaad begonnen in speciale zones en met een ontwikkeling van de kustgebieden: zo gaat industrialisering en ontwikkeling meestal, beginnen daar waar al rudimentaire middelen en handelscontacten met het buitenland aanwezig zijn. Intussen is de campagne om ook het westen van China te ontwikkelen al meer dan 10 jaar bezig. Miljarden worden jaarlijks geïnvesteerd in infrastructuur, onderwijs en projecten om binnen- en buitenlandse bedrijven te lokken. De groei in gebieden zoals Xinjiang en Tibet is naar verhouding nog groter en verloopt er nog sneller dan in de rest van China.
 
De ministers zeggen “wij streven in Europa …naar een evenwichtige groei die verhindert dat er grote sociale ongelijkheden ontstaan”. En toch zijn er in Europa grote verschillen tussen de bevolkingsgroepen qua inkomen, gezondheid en onderwijs, nadat de regio zich meer dan honderd jaar economisch heeft kunnen ontwikkelen en profiteren van (neo)koloniale handelsverhoudingen. Dat is een heel andere basis dan die waarvan China in 1949 is vertrokken. Juist onevenwichtige groei is de Europese realiteit, ook wat betreft de verschillende regio’s. En daar zijn Lieten en Smet  blijkbaar trots op, want “Vlaanderen doet het heel wat beter dan het federale België … we overklassen buurlanden als Nederland …”
De Chinese regering is wel doordrongen van het besef dat sociale en regionale verschillen vandaag in de Volksrepubliek te groot zijn geworden, omdat er teveel nadruk is gelegd op economische groei ten koste van sociale overwegingen. Ze doet er alles aan, niet om regio’s tegen elkaar te laten concurreren maar om ze te laten samenwerken. Programma’s om bijvoorbeeld de kloof tussen stad en platteland te dichten en om de interne migranten een beter bestaan te bieden staan hoog op de politieke agenda.
 
Ten slotte lijken de Vlaamse ministers niet te weten dat uitgerekend in China  “innovatie een breed maatschappelijk draagvlak”  heeft en dat er in de Volksrepubliek wel degelijk met man en macht gezocht wordt naar en geëxperimenteerd met “nieuwe methoden om inspraak te organiseren, ideeën te verzamelen en processen te verbeteren”. De hervormingen vanaf 1978 zijn er gekomen in het belang en in zekere zin op verzoek van de basis. De modernisering van China wordt door de bevolking omarmd en is een van de redenen waarom de communistische partij en de regering vertrouwen en steun genieten.
Uitgerekend de op “wetenschappelijke basis gestoelde ontwikkeling” waar Hun Jintao en Wen Jiabao naar verwijzen, is hun praktijk om zich bij het beleid te laten adviseren door deskundigen en wetenschappelijke onderzoekers. Verder wordt via internet over nieuwe wetten en regelingen tegenwoordig standaard een inspraakronde van het grote publiek georganiseerd.
 
Lieten en Smet bedanken Jonathan Holslag terecht voor het feit dat hij hen bij de les wil houden: blijkbaar hebben ze de laatste jaren vaak gespijbeld, zeker bij het opdoen van actuele informatie over China. Wat dat betreft nog een goede tip: www.chinasquare.be, een Nederlandstalige website voor een evenwichtig en ander beeld van China waarbij de bronnen uit dat land zelf ook ernstig worden genomen. 
 
D. Nimmegeers
China Vandaag en www.chinasquare.be

OPINIE  Kristof Decoster

De auteur denkt dat beide landen hun systeem grondig moeten aanpakken en vergelijkt de manier waarop de debatten daarover verlopen.  Op dit ogenblik  geloof t hij dat de kansen op een echte trendbreuk in China groter zijn dan in de democratische VS waar kleine hervormingen het hoogst haalbare zullen blijken.  

De hervorming van de gezondheidszorg is een debat dat niemand onberoerd laat. Weinig landen maken op die regel een uitzondering. In China en Amerika is het debat momenteel – to say the least – aan de orde. De specifieke situatie van de gezondheidssector in de twee landen valt allerminst te vergelijken, maar in beide staat gezondheidszorg op dit ogenblik bovenaan de politieke agenda. We proberen hier om een aantal gelijkenissen en verschilpunten aan te geven wat betreft de manier waarop de hervorming al of niet vorm krijgt en het debat verloopt. Maar eerst een korte situering van de stand van zaken in de twee landen.  

Situering van de gezondheidssector in Amerika en China                                                             

Amerika kampt zoals bekend met een gezondheidssector die een almaar groter deel uit het overheidsbudget opslorpt. Met 15 à 16 % van het GDP spenderen Amerikanen ondertussen twee keer zoveel als het Verenigd Koninkrijk, toch ook een OESO-land. Toch scoort de Amerikaanse gezondheidszorg vrij middelmatig op een aantal gezondheidsindicatoren in internationaal vergelijkend opzicht, en is de dekking niet volledig (1/6de van de Amerikanen heeft geen ziekteverzekering, en vele anderen hebben een vrij gebrekkige dekking). Projecties voor de toekomst ogen verre van rooskleurig. Bij die uit de pan swingende factuur spelen naast de vergrijzing van de babyboom-generatie en de technologische vlucht in de sector duidelijk nog andere factoren een rol. Met op kop meer een incentive-structuur voor zorgverstrekkers & privéverzekeringsmaatschappijen, die (zoals economen dat in hun jargon plegen te benoemen) tot ‘perverse effecten’ leidt. Net als in andere OESO-landen is de hervorming van de gezondheidszorg dus een absolute topprioriteit in de VS, al was het maar om louter financiële redenen. Binnen die groep van ontwikkelde landen vormt Amerika echter wel een extreme case. De modale Amerikaan is dus terecht ‘very concerned’ over de toestand van de gezondheidszorg. Die zorg was (naast de globale crisis uiteraard) dan ook één van de grote programmapunten waarmee Obama het laken naar zich toe wist te halen in de afgelopen presidentsverkiezingen, nadat Michael Moore eerder al het pad geëffend had met de onthullende documentaire ‘Sicko’. 

Het gezondheidssstelsel in China was tot voor kort ook een hallucinante puinhoop. Slechts recent is er sprake van een moeizaam begin van hervorming. De sociale zekerheid en gezondheidszorg die ten tijde van Mao bestonden werden in de loop van de jaren ’80 grotendeels ontmanteld, zeker op het platteland, wat in de jaren ’90 leidde tot een situatie waarbij ‘catastrofale’ uitgaven voor gezondheidszorg (door uit de pan swingende directe onkosten) de hoofdreden werden voor het verzinken in armoede van families. Gezondheid was in 2003 verworden tot de hoofdbekommernis van de bevolking, zo wezen peilingen uit. Ook in China zijn dus grote fouten gemaakt, de markt was er zeker in de jaren ’90 zaligmakend, zelfs in de gezondheidssector. De centrale overheid hield tot voor kort de vinger op de knip. En ook daar leidden incentives bij ziekenhuizen tot grote financiële excessen en ontsporingen, al wordt er momenteel duchtig gesleuteld aan die incentive-structuur. In China zorgde het eerste decennium van de 21ste eeuw echter voor een trendbreuk, ook volgens de Wereldbank. I.p.v. het accent uitsluitend te blijven leggen op economische groei, streeft de ploeg van Hu Jintao een meer evenwichtige ontwikkeling en  dus ‘harmonieuzer’ samenleving na. En het blijft niet bij retoriek alleen. Na een min of meer mislukte poging (in ’97) om de gezondheidszorg te hervormen, lijkt het deze keer menens. Ambitieuze hervormingen staan op stapel, zitten in een pilootfase, of zijn ondertussen al ingevoerd. Tegen 2020 zou bv. betaalbare basisgezondheidszorg voor elke Chinees een feit moeten zijn.

Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ?   De VS.

In Amerika is sinds deze zomer een erg bitsig debat aan de gang, in het parlement, town-halls, op straat en uiteraard ook in de media en op blogs allerhande. Je kunt je zelfs de vraag stellen of beide partijen nog echt luisteren naar elkaar, dan wel of ze vooral geïnteresseerd zijn in hun eigen gelijk en in het demoniseren van de tegenpartij. Vooral de conservatieven schakelden naar een hogere versnelling in de zomermaanden. Obama werd afwisselend voor socialist, communist en zelfs nazi uitgemaakt, ‘death panels’ van overheidswege zouden voortaan de ‘plug uit Grootmoeder’ trekken, en dies meer. Sarah Palin, icoon van een bepaalde republikeinse factie, liet zich – zoals te vrezen viel – niet onbetuigd, net als Rush Limbaugh, de vuilgebekte talkradio-host die op dit ogenblik de meer gematigde Republikeinen met zijn schuttingtaal lijkt te verlammen. Wat er ook van zij, nadat de Amerikaanse verkiezingsstrijd en de massale grassroots campagne van Obama eerder Amerika’s finest hour hadden geleken, zien we nu de uitgebreide keerzijde van het Amerikaanse politieke systeem. 

Democratie laat het electoraat toe om zich (toegegeven, via een wat bot instrument) uit te spreken voor de een of andere visie op gezondheidszorg (en -hervorming). Alle belangrijke kandidaten (Clinton, Obama, McCain) hadden immers hun eigen plan naar voor geschoven, met meer dan louter accentverschillen. Maar nu het echt om de knikkers gaat, lijkt het  gevecht zich vooral onder de gordel af te spelen. Facties en lobbygroepen allerhande spelen achter de schermen een weinig fraaie rol, en proberen de tegenstem te mobiliseren, al of niet door desinformatie, slogans of vertekening van de standpunten van de tegenpartij  (overigens was ook vooraanstaand Democrate Nancy Pelosi er helaas als de kippen bij om bepaalde actievoerders nazi-praktijken te verwijten, beide partijen bezondigen zich dus aan ‘steriele’ communicatie). Een sereen debat lijkt ondertussen zo goed als onmogelijk geworden, net als een brede (=door de twee partijen) gedragen hervorming. Veel grote mainstream newsmedia deden en doen behoorlijk wat moeite om het debat ondanks alles toch genuanceerd te voeren en sleutelaspecten van de op stapel staande hervorming toe te lichten. Ze moeten het (zo gaf onder meer Washington Post journalist Howard Kurz toe vorige week) echter afleggen in de strijd voor de publieke opinie tegen Fox News, vitriool spuiende blogs en talkshows in de Amerikaanse ether, die nog meer olie op het vuur gieten. Ook de vrees van veel gewone Amerikanen om ‘kwijt te spelen wat ze hebben’, m.a.w. een soort angst voor het verbreken van het status-quo, speelt een rol; veel mensen zijn gehecht aan wat ze hebben (Medicare bv.).  

Het lijkt er sterk op dat de Democraten ondertussen geen andere keuze meer rest dan alleen (zonder de Republikeinen dus) een aantal zaken te proberen door te drukken, met alle risico’s vandien. Het alternatief, een onder Republikeinse druk zodanig verwaterd plan, zonder ‘Public option’ bv., lijkt voor de achterban immers onverteerbaar. Net als voor Clinton (in zijn eerste ambstermijn) dreigt de gezondheidszorghervorming voor Obama dus een issue te worden dat een schaduw werpt over zijn hele presidentschap. Al decennia probeert progressief Amerika om de gezondheidszorg te hervormen en een gezondheidsverzekering universeel te maken. Nooit leek de politieke constellatie gunstiger te liggen dan een paar maanden geleden: een enorm charismatische en populaire president, die het aura had van een verzoener en overbrugger van tegenstellingen, voorzien van een enorme reserve aan politiek kapitaal. Bovendien beschikken de Democraten zowel in Kamer als in de Senaat over een serieuze meerderheid. En toch lijkt er weer weinig van in huis te zullen komen.
Onder Bush was al duidelijk dat Amerika een sterk gepolariseerde samenleving is geworden. Ook Obama’s regering slaagt er vooralsnog niet in om een brede meerderheid te vinden voor nochtans broodnodige hervormingen. De pas overleden Ted Kennedy behoorde tot een uitstervend ras van bruggenbouwers en mensen die blijven zoeken naar een compromis. De Amerikaanse samenleving staat eens te meer voor een verscheurende keuze, en opiniemakers zijn het grondig oneens over de strategie die de Democraten en Obama het best zouden volgen om de hervorming ondanks alles toch te doen slagen. Sommigen vinden dat het tijd wordt voor een massale linkse grassrootscampagne (als reactie op het huidige door conservatieven gedomineerde ‘debat’) en krachtige ‘linkse’ politieke metaforen, om de strijd om de publieke opinie te proberen beïnvloeden. Nicholas Kristof van de NYT is een exponent van die strekking, hij noemde de huidige Amerikaanse gezondheidszorg in een spraakmakende column onomwonden ‘health care fit for animals’. Anderen, zoals zijn collega-columnist David Brooke, ook al van de NYT, willen dat Obama zich integendeel terug naar het politieke centrum begeeft om daar aansluiting te proberen vinden bij de centrum- en ‘onafhankelijke’ kiezer. Volgens hen heeft hij zich met zijn plannen teveel laten gijzelen door links. 

In elk geval: het lijkt er sterk op dat Amerika uiteindelijk niet de hervorming zal krijgen die nodig is, maar integendeel degene die ‘politiek haalbaar’ is. De ‘public option’ zal allicht onderweg roemloos sneuvelen, en ook over het inperken van de kosten, nochtans één van de hoofdredenen voor een hervorming (naast gebrekkige dekking) hoor je vrij weinig  (al zouden de Democraten, mochten ze toch eenzijdig een plan proberen door te drukken, de hervormingen moeten koppelen aan een verplichte inkrimping van het budget). Eens te meer lijkt path dependence (= instituties en beleidsbeslissingen die men in het verleden heeft genomen, zorgen ervoor dat de keuzes die je nu hebt, om aan uitdagingen te beantwoorden, eerder ‘beperkt’ uitvallen ) in de weg te staan van een grondige hervorming. Allicht zal Amerika, met zijn leger van privéverzekeringsmaatschappijen, machtige pharmaceutische lobby’s en dito specialistengroepen, toch zijn hervorming krijgen. Maar het zal een hervorming zijn die al die lobbygroeperingen ‘niet ongenegen’ is, en waar, zo valt te vrezen, het algemeen belang en de lange termijn eens te meer het onderspit zullen delven tegen het korte termijn-gewin. 
Sowieso lijken veel Amerikanen sinds de Reagan-jaren ook allergisch voor substantiële overheidsinterventie. ‘Big government’ is nog altijd een scheldwoord hier, ondanks de globale crisis van het speculatieve roofbouwkapitalisme en de schokgolven die een voortschrijdende globalisering ook in Amerika veroorzaakt. Amerikanen ‘moeten hun eigen boontjes doppen’, zelfs in een tijd, waarin almaar minder mensen dat ook effectief klaarspelen. Politiek-filosofisch en -ideologisch hebben veel Amerikanen het dus moeilijk met een hervorming van de gezondheidszorg die hun stelsel Europeser, laat staan (horreur!) ‘Franser’ zou maken. Niet voor niets staat het in een bepaald Amerika goed om luidop te roepen dat het eigen gezondheidsstelsel ‘the best in the world’ is, en dat ze dus niets te leren hebben van wat er elders gebeurt op dat vlak.

klik naar Pagina 2  
-Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ?   China 
-Conclusie

—————————————————————————————————————————————–

Hoe verlopen het debat en de hervorming tot dusver ?   China

China is (tot nader order) geen democratie. In een autoritair technocratisch regime zoals het huidige Chinese, is een smerige strijd die open en bloot in de media uitgevochten wordt weinig waarschijnlijk. Het electoraat kan zich voorts niet uitspreken over de gezondheidshervorming, al werd het wel geconsulteerd in 2008 toen er een ontwerp van de op til zijnde hervormingen op het Internet werd verspreid. De besluitvorming zelf verloopt vooral technocratisch en bureaucratisch. Think tanks, binnen-en buitenlandse professoren, internationale organisaties (zoals de Wereldbank), … mogen uitgebreid hun zegje doen, daarna begint het bureaucratische getouwtrek achter de coulissen, onder meer tussen alle ministeries en departementen die bij de hervorming betrokken zijn. Dat zouden er volgens de laatste berichten liefst zestien zijn. Deze technocratische aanpak oogt ongetwijfeld saaier dan de meer mediagenieke Amerikaanse besluitvorming. Publiek en media speelden in China vooral een rol bij het prominent op de agenda plaatsen van het probleem van de gezondheidszorg, onder meer door het coveren van een paar schrijnende verhalen. Niet voor niets was gezondheidszorg de hoofdbekommernis van Chinezen in 2003, bij de start van het duo Hu en Wen. Op dit ogenblik spelen mainstream Chinese media vooral een ondersteunende en PR rol voor hervormingen die al doorgevoerd zijn, ze belichten de positieve aspecten ervan. Dat was onder meer het geval toen de NCMS, de gezondheidsverzekering voor het platteland, op grote schaal werd geïmplementeerd; daar werd toen door media uitgebreid op ingezoomd. Echt polariseren doen Chinese media niet in dit dossier, ze voelen aan dat Chinezen van alle rang en stand best te vinden zijn voor een op een nieuwe leest geschoeid gezondheidssysteem, met (terug) een grotere rol voor de overheid, en een wat teruggeschroefde rol voor de markt. De Chinese overheid probeert weliswaar om het kind niet met het badwater weg te gooien: ‘quasi-markten’ zijn vaak het streefdoel: de overheid probeert gebruik te maken van de werking van de markt om de gezondheidszorg efficiënter te laten functioneren, maar op zo’n manier dat de inherente fouten van een traditioneel functionerende markt vermeden worden. De overheid wil dus terug ten volle zijn rol als regulator en scheidsrechter spelen, veel meer dan in de jaren ’90 het geval was. Anders dan in Amerika hebben Chinezen ideologisch weinig moeite met een grote rol voor de overheid ( wat dus in de praktijk betekent de Communistische Partij, aangezien de partij die overheidsrol monopoliseert). 

China toonde zich, net als in andere beleidsdomeinen, ook niet te beroerd om te leren uit buitenlandse ervaringen (cfr. de adviesrol gespeeld door bv. de Wereldbank maar ook tal van andere vermaarde buitenlandse topwetenschappers die op vrij regelmatige basis consultancy missies uitvoeren ). Pragmatisme en graduele hervormingen zijn troef, maar de lange termijn wordt nooit uit het oog verloren. Pilootprojecten werden en worden eerst uitgebreid uitgeprobeerd in districten, om, indien ze succes boeken en behoorlijk efficiënt lijken, vlug op een grote schaal te worden toegepast. Het getouwtrek achter de schermen en tussen departementen onderling mag er ongetwijfeld ook zijn, maar naar de buitenwereld toe en in de media blijven de rangen doorgaans gesloten. In de ‘harmonieuze samenleving’ bestaat altijd het risico om op die manier reëel bestaande conflicten en breuklijnen onder de mat te moffelen. In elk geval, van eventueel ongenoegen bij lobby’s of consumenten (over de hervorming) komt vooralsnog weinig aan de oppervlakte. China wekt minstens de indruk dat het op de goeie weg is, en dat de hervorming van de gezondheidszorg stilaan op kruissnelheid komt. Of dat ook echt het geval is, zal de tijd moeten uitwijzen. In China zijn wetten en beleidsrichtlijnen vaak van uitstekend niveau, maar wil er nogal eens wat mislopen als die wetten geïmplementeerd moeten worden. Anders dan in Amerika kunnen de media er hun rol van ‘watchdog’ niet ten volle spelen, wat de keerzijde vormt van een autoritair systeem. Dat leidt dan weer soms tot overcompensatie bij de communistische bewindvoerders, die er veel aan gelegen is om als ‘onkreukbaar’ over te komen. Met corruptie, als ze aan de oppervlakte komt, wordt dus niet gelachen. Zie de executie van de hoogste Chinese ‘Drugs’-baas vorig jaar wegens belangenvermenging. In Amerika doen lobby’s al veel vroeger hun werk, bij het afzwakken van wetsvoorstellen, of zelfs bij het beïnvloeden van de agenda; eenmaal een wet er is, wordt die doorgaans wel beter uitgevoerd dan op het Chinese vasteland.

 Wat er ook van zij, ook voor de regering van Hu Jintao is gezondheidszorg één van de kwesties waar hij op zal afgerekend worden, en waarop zijn beleidstermijn later door historici zal geëvalueerd worden. Daarbij heeft Hu een voor-en een nadeel.
Enerzijds is het erg moeilijk om een zo cruciaal domein als gezondheidszorg te hervormen in een maatschappij die zo duizelingwekkend snel evolueert als de Chinese: het sturen van hervormingen in een maatschappij in transitie is een heikele onderneming. De enorme urbaniseringsgolf, het vervagende onderscheid tussen platteland & stad (met alle gevolgen vandien voor afzonderlijk gedefinieerde verzekeringsstelsels), de meer dan honderd miljoen interne migranten, en de vergrijzing die ook in China op til is, het zijn maar een paar voorbeelden van grootschalige sociologische veranderingen in het land, die de gezondheidszorghervorming niet echt vergemakkelijken.

Het voordeel is dan weer dat China met een min of meer propere lei kan beginnen, in vergelijking met Amerika, waar path dependency (zie boven) een veel grotere rol speelt. Door de implosie van het vroegere socialistische stelsel en de uitgesproken vermarkting van de gezondheidszorg die in de jaren ’90 plaatsvond, kan China eigenlijk een aantal zaken uitproberen op een zo goed als blanco blad (zoals bijvoorbeeld op het platteland). Het komt er voor de Chinezen dus op aan om bepaalde fouten te vermijden, want eens die fouten gemaakt, zijn ze vaak maar moeilijk meer te corrigeren, zo bewijzen talloze voorbeelden uit het buitenland. Eens een bepaald pad ingeslagen wordt, is het moeilijk om nog terug te keren. Je kunt het Chinese beleidsmakers dus niet echt kwalijk nemen dat ze af en toe voorzichtig en zelfs bijna schoorvoetend uit de hoek komen bij het uitproberen van innovaties. Zo proberen ze bijvoorbeeld eerst de dekking op te krikken (ondertussen is meer dan 90 % van plattelandsbevolking verzekerd), om pas later voor een meer substantiële vergoeding en subsidiëring te zorgen. In een doorsnee land kan de hervorming van gezondheidszorg, zo wijst internationaal onderzoek uit, makkelijk 20 tot 30 jaar duren, voor een nieuw stelsel echt op poten staat. Wat dat betreft valt China dus niet uit de toon; het lijkt op koers te zitten, een goeie fundering is gelegd. Desalniettemin blijft het afwachten of het eindresultaat bevredigend zal zijn.

Migrantenkinderen met SIM-kaart

De gezondheidszorg  was ooit de trots van het maoïstisch China. In de steden nam de ‘danwei’ (de werkeenheid) de kosten voor werknemers en familie op zich. Op het platteland droegen de communes letterlijk zorg voor hun leden van wieg tot graf (een deftige begrafenis was een van de gegarandeerde rechten). In 90% van de communes was een dispensarium. Toch moet men daar ook geen idealistische ideeën over hebben. De fameuze blotevoetendokters in de dorpen waren slechts minimaal opgeleid om courante kwalen te kunnen aanpakken. 

In 1985 werden de communes afgeschaft, voortaan moesten de kantonbesturen instaan voor onderwijs en eerstelijnsgezondheidszorg. Maar met welk geld?  Het lag voor de hand dat de 300 miljoen boeren (2005) en hun familie zelf zouden moeten betalen. En de 188 miljoen arbeiders op het platteland evenzeer; de helft zijn kleine zelfstandigen en de anderen werken dikwijls in het grijs in privébedrijven. Resultaat: eind de jaren ‘80 had  maar 5 % van de plattelandsbewoners een ziekteverzekering. 

Ook in de steden ging de ziekteverzekering achteruit. Er kwamen in de jaren ‘90 nieuwe privébedrijven en buitenlandse ondernemingen; kleine en middelgrote staatsbedrijven werden geprivatiseerd en grote staatsbedrijven  gemoderniseerd met minder personeel.  Het aantal zelfstandigen explodeerde. En 35 % van de 285 miljoen stedelijke werkkrachten werkte in 2005 in het grijs, meestal als ‘losse’ arbeider. Nog slechts 28 % werkte in staatsbedrijven of collectieve bedrijven. Gesloten staatsbedrijven staan niet meer in voor sociale zekerheid van hun gepensioneerden. 

De oude sociale zekerheid van de ‘danwei’ wankelde. In de jaren ‘90 zijn er de eerste pogingen om per  provincie een sociale zekerheid voor stedelingen op te zettten met bijdragen van patroon, werknemer en overheid. Dat kwam slecht van de grond omdat de overheden op verschillende niveaus te weinig budgetten hadden, en de bedrijven de sociale zekerheid proberen te ontwijken. Bovendien is binnen de sociale zekerheid niet de ziekteverzekering (met 12 %)  maar het pensioen (met 82 %) de belangrijkste sector. 

De bijdragen voor de nieuwe ziekteverzekering door de patroon bedragen ongeveer 6 %, door de werknemer 2 % van het brutoloon. Vaste tewerkgestelden in stedelijke bedrijven vallen verplicht onder de ziekteverzekering. Losse arbeiders, zelfstandigen en plattelandsbewoners kunnen vrijwillig bijdragen. In 2003 bedroeg het aantal deelnemers aan de ziekteverzekering in de steden slechts 80 miljoen.

De coöperatieve ziekteverzekering op het platteland werd eveneens opgezet in 1997; ze wordt gespijsd met vrijwillige bijdragen van de boeren plus lokale en nationale subsidies. Aanvankelijk waren maar weinig boeren geïnteresseerd. In 1998 was slechts 13% van rurale werkende bevolking verzekerd, vooral personeel van rurale bedrijven. Bij gebrek aan middelen en politieke wil bleef het plan grotendeels dode letter. 

In 1992 werd officieel de markteconomie ingevoerd. Medische verzorging werd een handelswaar. Er kwamen private hospitalen, en de staatshospitalen moesten het redden met minder subsidies; medische behandelingen en vooral geneesmiddelen geleverd door de hospitalen werden fors duurder voor de patiënt. Het regende klachten over nutteloos voorschrijfgedrag.

De uitgaven voor medische verzorging bedroegen in 2006 bijna 1000 miljard yuan, een verdubbeling sinds 2000. De regering droeg daarvan 18 % bij, de gezinnen 49 % (in 1980 was het maar 23 %). Een stedeling gaf gemiddeld 1145 yuan uit, een plattelandsbewoner 442 yuan. De gezondheidszorginstellingen verbeterden ondertussen wel sterk; vergeleken met 1978 steeg het aantal instellingen met 82 %, het aantal gezondheidswerkers met 88 % tot 4,6 miljoen, en het aantal ziekenhuisbedden met 72 % tot 3,5 miljoen. Een donkere vlek: het aantal dorpen met eerstelijnsgezondheidszorg daalde van 98 % in 1978 tot 78 % in 2003, om nu terug rond de 90 % te komen. 

In 2003 besloot de regering naast de klemtoon op snelle economische ontwikkeling opnieuw meer aandacht aan de sociale ontwikkeling te gaan besteden. Slogans zoals ‘de mensen eerst’ en ‘harmonieuze maatschappij’ werden naar voor geschoven. De gezondheidszorg was één van de thema’s waarover veel onrust bestond. Wie niet verzekerd was, moest sparen om op het ergste voorbereid te zijn, maar ook bij de verzekerden verhoogde het eigen aandeel in de kosten voortdurend.

De SARS-epidemie van 2003 toonde nog eens extra aan dat een commerciële gezondheidszorg niet tegen een dergelijke ramp opgewassen was. De regering sloeg mea culpa en verklaarde in 2006 dat gezondheidszorg een sociaal goed was en geen marktartikel. 

Er  werd een eerste plan opgesteld begin 2008: tegen 2010 moeten in de stad 300 miljoen mensen verzekerd zijn, met voorrang voor de ouderen. En op het platteland wordt tegen die tijd zowat iedereen bij een coöperatieve verzekering aangesloten.

In oktober 2008 werd dit plan al bijgestuurd in het kader van de recessiebestrijding: in 2010 moet al 90 % van de bevolking één of andere vorm van verzekering hebben, niet alleen de werknemers maar ook niet-werkende familieleden, werklozen en gepensioneerden. Voor de boeren worden de subsidies verhoogd zodat ze mits een premie van 10 yuan per jaar al kunnen aansluiten. En anderzijds moet de geneeskunde goedkoper worden. Het netwerk van eerstelijnsgezondheidscentra in dorpen en stadswijken wordt vervolledigd; alleen voor het platteland wordt daarvoor 4,8 miljard yuan voorzien. Zo’n 80 % van de basishospitalen zal medicamenten verkopen aan een opgelegde prijs; onduidelijk blijft hoe de lokale besturen geld gaan vinden om de dalende inkomsten van de hospitalen te compenseren. Het is de bedoeling tegen 2020 een universele gezondheidszorg te voorzien. 

Hoe werkt nu zo een ziekteverzekering in de stad concreet? Elke verzekerde krijgt een individuele spaarrekening en sluit aan bij een gezamenlijk fonds. Uit de individuele rekening worden onderzoeken en geneesmiddelen terugbetaald. Het fonds betaalt een deel van de hospitalisatiekosten. De prijzen zijn nationaal vastgelegd, maar lokale aanpassingen blijven mogelijk. Het terugbetalingspercentage wordt ook lokaal bepaald. De maximale terugbetaling is echter begrensd: de individuele rekening moet de eerste 10 % van alle kosten dragen. Het fonds betaalt maximum vier keer het jaarloon uit per ziekte. Dat geeft problemen bij ernstige ziekten met dure behandelingen. Een typisch geval is dit: een patiënt met kanker wordt een tijd behandeld tot de limiet van het bedrag; daarna moet de familie zelf betalen; kan ze dat niet, dan wordt de patiënt naar huis gestuurd tot zijn wachttijd voor een volgende uitbetaling voorbij is.  Er bestaat een mogelijkheid voor een bijkomende verzekering met betere dekking; staatsambtenaren krijgen die, anderen moeten er een extra premie tot 4 % van het loon voor betalen.

Een voorbeeld van plattelandsverzekering zien we in Guangdong. Daar verzamelde het coöperatief verzekeringsfonds in 2008 100 yuan per verzekerde (het grootste deel uit subsidies) en dit bedrag zal in 2009 oplopen tot 110 yuan. Van de boeren was al 95,4 % aangesloten. Het fonds vergoedt 70 % van de kosten in de kantonale kliniek, 60 % in de arrondissementskliniek en 40 % in een hoger hospitaal; bovendien kan tot maximum 40 % van de kost van geneesmiddelen terugbetaald worden. 

In april 2009 werd een nieuw langetermijnplan vastgelegd. Het plan vertrekt van de ontevredenheid van het publiek over oplopende medische kosten, een gebrekkige toegang tot betaalbare medische diensten, een slechte (lees commerciële) verhouding dokter-patient, en te veel mensen zonder ziekteverzekering. Tegen 2020 moet de volledige bevolking van veilige, efficiënte, geschikte en betaalbare medische zorgen kunnen genieten. Het recht op gelijkwaardige gezondheidszorg voor iedereen wordt voor het eerst sinds het begin van de hervormingen 30 jaar geleden formeel erkend.

In de eerste drie jaar zal 850 miljard yuan geïnvesteerd worden; daarvan komt 332 miljard yuan van de centrale regering. Hoe de lokale besturen de rest gaan vinden, blijft nog onduidelijk. In die periode moeten alle Chinezen toegang krijgen tot basisgezondheidszorg, moet de kwaliteit van de medische diensten verbeterd zijn, en moeten ze betaalbaarder geworden zijn. De acties zullen langs vijf assen verlopen: 1. Voor subsidies aan de coöperatieve ziekteverzekering op het platteland wordt dit jaar meteen 19,8 miljard yuan voorzien; daardoor stijgen de subsidies van 80 naar 120 yuan per persoon. Tegen 2011 moet 90 % van de totale bevolking verzekerd zijn. 2. De staat moet alle courante noodzakelijke geneesmiddelen goedkoop produceren en verdelen; al die geneesmiddelen worden door de verzekering terugbetaald. 3. De werking van lokale hospitalen en poliklinieken, speciaal op het platteland, moet verbeteren. 4. Diensten op platteland en stad moeten geleidelijk op hetzelfde niveau komen. 5. De staatshospitalen moeten efficiënter en beter gaan werken. 

De cijfers voor de  komende drie jaar zijn indrukwekkend: elk van de 2000 Chinese arrondissementen moet een nieuw hospitaal krijgen volgens de nationale norm. Er worden ook 29.000 kantonale hospitalen gebouwd en 5000 vernieuwd. Zelfs de meest afgelegen dorpen moeten een kliniekje hebben. In de steden worden 3700 gezondheidscentra en 11.000 gezondheidsstations gebouwd of vernieuwd. Het plan blijft echter tamelijk vaag over de werking van de hospitalen; die zijn nu eigendom van de lokale besturen, die er zo weinig mogelijk geld aan besteden, en dan ook de kwaliteit niet controleren. Vermoedelijk zal de centrale overheid gaandeweg meer van deze financiële lasten moeten overnemen, en komen er ook experimenten met onafhankelijke bestuurs- en controleorganen voor de hospitalen. Naast de staatshospitalen wordt ook de private sector aangemoedigd.